Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7665 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование город Омск Ленинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Гимназия № 76
Краткое название БОУ Г. ОМСКА " ГИМНАЗИЯ № 76"
Адрес КРЫЛОВСКАЯ 50
Руководитель (директор) БЕЛОБАБА ИНГА ГЕОРГИЕВНА
Телефон +7(904)0775209
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ковалев Сергей Александрович 11 06.02.2001 180 Центровой
2 Преображенский Даниил Дмитриевич 11 16.08.2001 186 Разыгрывающий
3 Михеев Владислав Алексеевич 11 03.02.2001 176 Нападающий
4 Пыхтарев Даниил Станиславович 11 07.06.2001 192 Нападающий
5 Анциферов Игорь Юрьевич 11 11.10.2001 185 Защитник
6 Фоминых Владислав Евгеньевич 10 03.10.2003 180 Центровой
7 Богатов Даниил Сергеевич 10 05.06.2002 171 Центровой
8 Коюков Дмитрий Сергеевич 9 06.01.2003 170 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Корчашкин Богдан Валерьевич 25.11.1992 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель БОУ Г. ОМСКА " ГИМНАЗИЯ № 76"
БЕЛОБАБА ИНГА ГЕОРГИЕВНА  
Подпись Печать
Тренер БОУ Г. ОМСКА " ГИМНАЗИЯ № 76"
Корчашкин Богдан Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).