Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 7723 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Чкаловский район города Екатеринбурга
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учреждение Лицей № 180 "Полифорум"
Краткое название МАОУ Лицей № 180 " Полифорум"
Адрес 620073, Чкаловский Район, Ул. Крестинского 43
Руководитель (директор) Крылов Алексей Валентинович
Телефон +7(734)32184858
Веб-сайт http://полифорум.Екатеринбург.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Белый Иван Игоревич 10 08.12.2002 180 Разыгрывающий
2 Чикилев Данил Алексеевич 11 03.09.2001 185 Легкий форвард
3 Смирнов Василий Вадимович 10 15.03.2001 180 Легкий форвард
4 Кабышев Леонид Александрович 11 02.05.2001 189 Защитник
5 Скребцов Никита Сергеевич 11 05.02.2001 182 Защитник
6 Ворожцов Дмитрий Алексеевич 10 30.11.2001 189 Центровой
7 Камянский Максим Вячеславович 10 12.11.2001 176 Разыгрывающий
8 Третьяков Станислав Михайлович 11 03.02.2001 200 Центровой
9 Куршаков Максим Вячеславович 8 19.02.2004 175 Разыгрывающий
10 Харлампов Иван Павлович 8 04.06.2004 175 Защитник
11 Стяжкин Михаил Кириллович 8 20.09.2004 174 Легкий форвард
12 Нагарев Матвей Владимирович 11 06.10.2001 186 Защитник
13 Чепурин Дмитрий Андреевич 9 08.05.2003 178 Защитник
14 Феофанов Максим Андреевич 7 06.09.2005 175 Защитник
15 Харин Архип Сергеевич 8 18.08.2004 170 Разыгрывающий
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Костерин Николай Витальевич 12.05.1960 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей № 180 " Полифорум"
Крылов Алексей Валентинович  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ Лицей № 180 " Полифорум"
Костерин Николай Витальевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).