ЗАЯВКА № 6614 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Новокузнецк
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное нетиповое общеобразовательное учреждение "Лицей №84 имени В.А.Власова"
Краткое название МБ НОУ" Лицей №84 Им. В.А.Власова"
Адрес 654027 Новокузнецк Центральный район Переулок Кулакова Дом3
Руководитель (директор) Фоменко Наталья Анатольевна
Телефон +7(905)9663960
Веб-сайт lyc84.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хромаев Иван Александрович 10 31.08.2002 178 Нападающий
2 Никиташев Максим Владимирович 9 03.08.2003 182 Защитник
3 Бородкин Дмитрий Павлович 9 31.08.2003 179 Разыгрывающий
4 Оборин Алексей Михайлович 10 11.12.2001 185 Разыгрывающий
5 Еремин Иван Дмитриевич 9 14.05.2003 193 Центровой
6 Сердюк Иноккентий Михайлович 11 25.06.2001 184 Нападающий
7 Викторов Андрей Александрович 9 15.09.2003 189 Защитник
8 Казанцев Михаил Кириллович 9 06.07.2003 174 Легкий форвард
9 Костенко Данил Александрович 9 10.09.2003 184 Нападающий
10 Васильев Сергей Андреевич 9 18.04.2003 181 Легкий форвард
11 Алиев Вусал Вугар 9 12.07.2003 184 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хренова Екатерина Михайловна 07.06.1985 Главный тренер [email protected]
2 Васильев Николай Николаевич 22.11.1949 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБ НОУ" Лицей №84 Им. В.А.Власова"
Фоменко Наталья Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБ НОУ" Лицей №84 Им. В.А.Власова"
Хренова Екатерина Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).