Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17913-1051 от 15.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Северодвинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Лицей № 17"
Краткое название МБОУ "Лицей № 17"
Адрес ул. Капитана Воронина, 24
Руководитель (директор) Первышина Надежда Валерьевна
Телефон +7(818)4583164
Веб-сайт lyceum17.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тюрин Сергей Сергеевич 11 27.04.2002 190 Нападающий
2 Дедков Дмитрий Павлович 10 27.04.2002 198 Центровой
3 Касько Данил Андреевич 8 31.08.2004 174 Тяжелый форвард
4 Камбулов Александр Алексеевич 7 11.02.2005 180 Нападающий
5 Головин Данил Викторович 10 24.07.2002 195 Нападающий
6 Белов Артем Александрович 11 28.04.2001 175 Разыгрывающий
7 Подшивалов Олег Игоревич 10 29.07.2002 201 Центровой
8 Шубин Илья Васильевич 8 24.12.2003 191 Защитник
9 Акулов Артём Кирилович 8 16.04.2004 183 Защитник
10 Кузнецов Денис Васильевич 8 30.05.2004 185 Защитник
11 Кравченко Макар Юрьевич 6 04.05.2006 168 Разыгрывающий
12 Панфилов Максим Дмитриевич 8 02.01.2004 186 Защитник
13 Зимин Николай Александрович 9 07.12.2002 185 Защитник
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Орлов Антон Сергеевич 09.02.1985 Главный тренер [email protected]
2 Костянов Вячеслав Евгеньевич 01.09.1964 Помощник тренера [email protected]
3 Ускова Виктория Владимировна 13.06.1962 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Лицей № 17"
Первышина Надежда Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Лицей № 17"
Орлов Антон Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).