ЗАЯВКА № 14531-115 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Василеостровский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 12 с углубленным изучением английского языка Василеостровского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ средняя школа № 12 с углубленным изучением агнлийского языка
Адрес 199226, Санкт-Петербург, Кораблестроителей ул, д 21, корп 3
Руководитель (директор) Директор Шведова Диана Анатольевна
Телефон +7 8124173825
Веб-сайт http://school-12.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Макаров Антей Александрович 8 19.01.2004 178 Разыгрывающий
2 Шемякин Лев Андреевич 8 26.03.2004 183 Защитник
3 Буканов Сергей Алексеевич 9 17.07.2003 190 Тяжелый форвард
4 Зайцев Илья Ильич 9 15.09.2003 195 Центровой
5 Котельников Владимир Сергеевич 9 02.06.2003 180 Легкий форвард
6 Захов Дмитрий Кириллович 9 03.07.2002 190 Тяжелый форвард
7 Филиппов Павел Павлович 9 30.08.2003 189 Нападающий
8 Никитин Иван Ильич 10 21.08.2002 186 Защитник
9 Сизаск Даниил Янович 10 14.06.2002 178 Разыгрывающий
10 Тхориков Константин Игоревич 10 03.06.2002 182 Легкий форвард
11 Волков Александр Валерьевич 11 12.10.2001 175 Нападающий
12 Латифов Латиф Аразович 11 06.09.2001 188 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Коршунов Антон Сергеевич 24.12.1992 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ средняя школа № 12 с углубленным изучением агнлийского языка
Директор Шведова Диана Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ средняя школа № 12 с углубленным изучением агнлийского языка
Коршунов Антон Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).