ЗАЯВКА № 14440-326 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование город Смоленск, Промышленный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия №4" города Смоленска
Краткое название МБОУ "Гимназия №4"
Адрес 214031, Смоленск, улица 25 Сентября, дом 28а
Руководитель (директор) Ермоловский Сергей Александрович
Телефон +7(481)2552142
Веб-сайт http://school04.smoladmin.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хроменков Егор Алексеевич 10 28.06.2002 180 Разыгрывающий
2 Лайков Иван Витальевич 10 24.07.2002 178 Нападающий
3 Малиновский Богдан Геннадьевич 10 10.04.2002 184 Центровой
4 Гурченков Дмитрий Русланович 10 03.03.2002 176 Нападающий
5 Куриленков Артем Александрович 10 08.07.2002 182 Центровой
6 Иванов Илья Игоревич 10 16.10.2002 171 Защитник
7 Полехин Никита Юрьевич 10 04.06.2002 173 Защитник
8 Черновский Никита Владимирович 7 01.01.2006 170 Нападающий
9 Цветцых Владислав Александрович 9 26.12.2003 174 Нападающий
10 Мухометов Роман Альбертович 8 18.01.2004 176 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мухин Максим Анатольевич 28.10.1973 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия №4"
Ермоловский Сергей Александрович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Гимназия №4"
Мухин Максим Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).