ЗАЯВКА № 10554 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Конаково
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия№5 г. Конаково.
Краткое название МБОУ гимназия №5 г. Конаково
Адрес 171250, Тверская обл, Конаковский р-н, Конаково г, , Ленина пр-кт, 28А,
Руководитель (директор) Кузьмичева Светлана Николаевна
Телефон +7(482)4243798
Веб-сайт 31.42.223.132 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Забалуев Александр Вячеславович 10 23.08.2002 182 Нападающий
2 Медынский Дмитрий Владимирович 11 15.03.2001 178 Защитник
3 Копылов Егор Павлович 9 12.03.2002 177 Разыгрывающий
4 Гордеев Илья Константинович 10 25.07.2002 180 Нападающий
5 Никишин Никита Сергеевич 9 19.07.2002 189 Центровой
6 Козлов Никита Николаевич 9 29.10.2002 190 Центровой
7 Болбеков Вадим Павлович 9 12.08.2003 178 Защитник
8 Сайидов Семён Сайфидинович 9 14.09.2003 172 Нападающий
9 Шатов Сергей Анатольевич 10 01.02.2003 174 Разыгрывающий
10 Сведомцев Максим Михайлович 10 15.03.2003 172 Разыгрывающий
11 Тулутунов Дмитрий Олегович 9 24.09.2003 168 Нападающий
12 Блинов Дмитрий Александрович 10 26.12.2002 170 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ковалева Татьяна Борисовна 28.11.1966 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ гимназия №5 г. Конаково
Кузьмичева Светлана Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ гимназия №5 г. Конаково
Ковалева Татьяна Борисовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).