ЗАЯВКА № 5580 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Приморский край
Муниципальное образование город Лесозаводск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Бюджетное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа № 4 Лесозаводского Городского Округа"
Краткое название МОБУ "СОШ № 4 ЛГО"
Адрес 692033 Приморский Край Город Лесозаводск Ул.Вокзальная 74
Руководитель (директор) Аула А.С
Телефон +7(423)5525494
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пакин Александр Евгеньевич 8 05.01.2007 162 Центровой
2 Епишкин Никита Александрович 8 21.03.2004 175 Защитник
3 Тонков Антон Алексеевич 8 08.07.2005 162 Разыгрывающий
4 Казаков Денис Алексеевич 8 21.01.2004 170 Защитник
5 Кукса Дмитрий Александрович 8 10.09.2004 160 Нападающий
6 Мхитарян Арсен Самвелович 8 12.01.2005 158 Разыгрывающий
7 Усачев Кирилл Денисович 8 31.01.2004 180 Защитник
8 Исаков Петр Вячеславович 8 31.10.2005 168 Защитник
9 Белозеров Кирилл Игоревич 8 07.12.2006 165 Нападающий
10 Санников Виталий Олегович 8 30.06.2004 168 Нападающий
11 Болдин Юрий Игоревич 8 19.01.2007 164 Центровой
12 Злобин Эрнест Олегович 8 21.03.2004 172 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Епишина Татьяна Владимировна 01.12.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОБУ "СОШ № 4 ЛГО"
Аула А.С  
Подпись Печать
Тренер МОБУ "СОШ № 4 ЛГО"
Епишина Татьяна Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).