Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14302-1700 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Рославльский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Кирилловская средняя школа имени Героя Советского Союза Л.И.Головлева"
Краткое название МБОУ "Кирилловская средняя школа"
Адрес улица Головлева
Руководитель (директор) Якубов Николай Иванович
Телефон +7(481)3457122
Веб-сайт www.kirillovskay.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Павлюченкова Валерия Евгеньевна 7 18.02.2005 170 Нападающий
2 Гуленцова Анастасия Александровна 8 18.10.2004 171 Защитник
3 Петрова Вероника Вадимовна 8 10.11.2004 161 Нападающий
4 Дудниченко Варвара Владимировна 8 13.01.2004 156 Нападающий
5 Васильева Дарья Николаевна 8 19.06.2006 158 Центровой
6 Орлова Лиана Александровна 6 29.08.2006 158 Нападающий
7 Харченкова Валерия Михайловна 9 26.10.2003 172 Защитник
8 Смиронова Карина Сергеевна 6 30.08.2006 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кованов Александр Владимирович 06.02.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Кирилловская средняя школа"
Якубов Николай Иванович  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Кирилловская средняя школа"
Кованов Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).