Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 5845 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Название клуба ШБК «Самарская »
Муниципальное образование Локтевский район
Населенный пункт деревня Самарка
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название "Самарская средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МКОУ "Смарская СОШ"
Адрес с. Самарка ул,центральная 79
Руководитель (директор) Лопарева Галина Анатольевна
Телефон +7(385)8628618
Веб-сайт http://samarka.ucoz.ru/
Адрес e-mail
Samarka_scool@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тарасевич Александр Сергеевич 11 03.11.2001 169 Центровой
2 Колугуров Константин Вячеславович 11 02.06.2001 172 Защитник
3 Медведев Александр Витальевич 11 23.03.2001 172 Нападающий
4 Тарасов Максим Андреевич 10 25.06.2002 180 Разыгрывающий
5 Асанов Олег Русланович 10 24.11.2002 170 Нападающий
6 Шмунк Александр Викторович 9 30.01.2003 175 Легкий форвард
7 Путилов Дмитрий Константинович 10 26.05.2002 170 Защитник
8 Зайков Андрей Евгеньевич 9 04.01.2003 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Сорокин Сергей Петрович 11.08.1994 Тренер +7(923)6426067 ksandra/5533@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) МКОУ "Смарская СОШ"
Лопарева Галина Анатольевна
Подпись
Печать
(учитель ФК) МКОУ "Смарская СОШ"

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).