ЗАЯВКА № 2531 от 24.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Вичугский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Старогольчихинская основная общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ Старогольчихинская основная общеобразовательная школа
Адрес Ивановская область Вичугский район деревня Старая Гольчиха дом 70 индекс 155308
Руководитель (директор) Модин Андрей Евгеньевич
Телефон +7(905)1554267
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бадрединов Денис Юрьевич 7 08.02.2005 168 Нападающий
2 Гарусов Александр Алексеевич 7 18.03.2005 170 Защитник
3 Голубев Егор Андреевич 7 14.01.2005 175 Центровой
4 Казнов Даниил Владимирович 7 24.09.2005 160 Легкий форвард
5 Платонов Вадим артемович 7 27.01.2006 175 Защитник
6 Пяткин Даниил Алексеевич 7 06.09.2005 173 Защитник
7 Гончаров Кирилл Михайлович 6 10.11.2006 170 Разыгрывающий
8 Максимов Михаил Евгеньевич 6 28.07.2006 163 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Модин Андрей Евгеньевич 05.04.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Старогольчихинская основная общеобразовательная школа
Модин Андрей Евгеньевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Старогольчихинская основная общеобразовательная школа
Модин Андрей Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).