ЗАЯВКА № 654 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Забайкальский край
Муниципальное образование город Чита Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Гимназия №21"
Краткое название МБОУ "Гимназия№21"
Адрес г. Чита ул. Смоленская 22
Руководитель (директор) Гарбуз Татьяна Анреевна9243778576
Телефон +7(924)3778576
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Дьячков Вячеслав Евгеньевич 9 08.09.2003 170 Разыгрывающий
2 Климов Евгений Сергеевич 9 30.06.2003 172 Центровой
3 Соловьев Михаил Сергеевич 9 08.09.2003 182 Защитник
4 Радченко Даниил Алексеевич 9 10.11.2003 180 Центровой
5 Шадрин Роман Сергеевич 9 18.09.2003 183 Тяжелый форвард
6 Пискунов Семен Александрович 9 28.02.2003 179 Нападающий
7 Грязнов Максим Витальевич 9 06.08.2003 177 Разыгрывающий
8 Горшков Роман Артемович 8 01.12.2004 169 Нападающий
9 Кузнецов Захар Константинович 8 05.03.2003 172 Легкий форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хаматчин Вадим Тахирович 06.11.1980 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Гимназия№21"
Гарбуз Татьяна Анреевна9243778576  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Гимназия№21"
Хаматчин Вадим Тахирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).