ЗАЯВКА № 13168-8726 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Марий Эл
Муниципальное образование Город Волжск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя школа №4" города Волжска Республики Марий Эл
Краткое название МОУ СШ №4
Адрес РМЭ,г.Волжск,Ул Учительская 4
Руководитель (директор) Янковская Марина Валерьевна
Телефон +7(836)3147732
Веб-сайт http://4shool,org,ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Агапов Артем Михайлович 10 02.01.2002 182 Тяжелый форвард
2 Ермичев Сергей Сергеевич 10 25.08.2002 175 Разыгрывающий
3 Сибгатуллин Адель Ильдусович 10 28.06.2002 180 Нападающий
4 Киселёв Денис Витальевич 10 31.05.2002 155 Разыгрывающий
5 Лобов Дмитрий Андреевич 9 12.02.2003 178 Нападающий
6 Терешин Кирилл Андреевич 10 02.02.2002 175 Нападающий
7 Глушков Тимур Зуфарович 10 15.11.2001 178 Нападающий
8 Умаров Адель Наильевич 10 12.10.2001 173 Защитник
9 Зверев Николай Алексеевич 9 02.12.2002 170 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Палагин Геннадий Григорьевич 30.01.1955 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СШ №4
Янковская Марина Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СШ №4
Палагин Геннадий Григорьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).