ЗАЯВКА № 12091 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Балтайский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение с Царевщина
Краткое название МБОУ СОШ с. Царевщина
Адрес 412636 Саратовская область, Балтайский р-он, с. Царевщина, ул. Навашина, д. 1 Почтовый адрес 412636 Саратовская область, Балтайский р-он, с. Царевщина, ул. Навашина, д. 1
Руководитель (директор) Полетаева Нина Михайловна
Телефон +7(884)5922423
Веб-сайт www.zarevschkola.okis.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Булат Дмитрий Иванович 11 18.02.2003 170 Центровой
2 Хандурдыев Владислав Сергеевич 11 18.02.2002 181 Защитник
3 Андреев Сергей Сергеевич 9 02.04.2001 169 Нападающий
4 Сёмин Максим Владимирович 11 03.03.2002 180 Разыгрывающий
5 Худяков Данила Данил Сергеевич 7 01.07.2005 164 Защитник
6 Захаров Артур Владимирович 6 04.07.2006 155 Нападающий
7 Осипов Сергей Александрович 8 05.06.2004 150 Центровой
8 Макурян Нарик Нверов 8 02.05.2004 170 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Захаров Вадим Сергеевич 26.02.1968 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ с. Царевщина
Полетаева Нина Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ с. Царевщина
Захаров Вадим Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).