ЗАЯВКА № 10982 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Пижанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное Общеобразовательное Учреждение Основная Общеобразовательная Школа д. Безводное
Краткое название МКОУ ООШ д. Безводное
Адрес 613395,Пижанский район, ул. Школьная, 7
Руководитель (директор) Басманова Лариса Валерьевна
Телефон +7(833)5569167
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коновалов Дмитрий Игоревич 9 27.05.2003 160 Нападающий
2 Парфенов Иван Альбертович 9 02.09.2003 165 Защитник
3 Танаков Антон Анатольевич 9 15.04.2003 165 Защитник
4 Токмалаев Никита Валентинович 9 14.06.2003 168 Защитник
5 Лебедев Дмитрий Анатольевич 8 29.10.2004 160 Легкий форвард
6 Вахрамеев Дмитрий Игоревич 8 05.05.2004 160 Центровой
7 Апакин Артур Сергеевич 7 11.05.2005 145 Нападающий
8 Тиминов Дмитрий Анатольевич 7 15.07.2005 140 Нападающий
9 Лаптьев Кирил Вячеславович 7 30.10.2005 140 Центровой
10 Кугергин Вячеслав Сергеевич 7 15.03.2005 150 Нападающий
11 Разумов Дмитрий Русланович 7 14.04.2005 145 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузнецов Денис Иванович 23.02.1986 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ ООШ д. Безводное
Басманова Лариса Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МКОУ ООШ д. Безводное
Кузнецов Денис Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).