ЗАЯВКА № 4996 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Лодейнопольский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Лодейнопольская основная общеобразовательная школа №1"
Краткое название МКОУ"ЛООШ№1"
Адрес 187700 Ленинградская обл., г. Лодейное Поле, ул. Свердлова, д.2
Руководитель (директор) Аникина Любовь Михайловна
Телефон +7(813)6421953
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Медведев Иван Алексеевич 9 04.04.2003 163 Защитник
2 Мурашко Леонид Михайлович 9 25.04.2003 170 Центровой
3 Базанов Даниил Аркадьевич 9 25.03.2003 172 Нападающий
4 Мустаев Кирилл Дмитриевич 9 05.03.2004 155 Нападающий
5 Андреев Иван Денисович 8 06.08.2003 161 Нападающий
6 Бахарев Иван Игоревич 9 07.02.2004 158 Защитник
7 Клименко Владимир Александрович 8 22.07.2004 173 Центровой
8 Евдокимов Виктор Андреевич 7 12.02.2006 158 Защитник
9 Ким Павел Александрович 7 27.03.2005 160 Нападающий
10 Корж Максим Андреевич 7 01.02.2005 159 Защитник
11 Гусев Александр Андреевич 7 01.04.2005 165 Центровой
12 Самсонов Александр Алексеевич 7 06.05.2005 153 Защитник
13 Мичуров Ярослав Вячеславович 7 11.05.2005 170 Защитник
14 Липский Денис Алексеевич 7 02.11.2005 157 Нападающий
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сирик Вера Николаевна 23.09.1968 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ"ЛООШ№1"
Аникина Любовь Михайловна  
Подпись Печать
Помощник тренера МКОУ"ЛООШ№1"
Сирик Вера Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).