Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 9951 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ленинский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Образовательное Учреждение Лицей № 21
Краткое название МАОУ Лицей №21 Г.Иваново
Адрес Арсения д 33/6
Руководитель (директор) Писарева Нина Юрьевна
Телефон +7(493)2327627
Веб-сайт http://school21.ivedu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тхапа Роман Пуранович 11 24.01.2002 180 Центровой
2 Будин Антон Максимович 11 18.06.2001 190 Тяжелый форвард
3 Павлов Василий Сергеевич 11 07.01.2002 177 Разыгрывающий
4 Неплохов Павел Дмитриевич 11 26.11.2001 182 Нападающий
5 Джадугишвили Георгий Николаевич 11 11.01.2001 188 Тяжелый форвард
6 Вихарев Михаил Романович 11 01.12.2001 185 Центровой
7 Гончаров Егор Николаевич 10 15.12.2002 186 Разыгрывающий
8 Павлов Васлий Евгеньевич 11 07.01.2002 177 Разыгрывающий
9 Крикунов Александр Андреевич 9 08.02.2004 185 Легкий форвард
10 Пресников Александр Олегович 11 11.04.2001 188 Легкий форвард
11 Карпов Константин Дмитриевич 11 14.01.2002 180 Нападающий
12 Мангушев Даниил Наильевич 11 06.08.2001 185 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лукьянцев Константин Ильич 12.05.1965 Тренер [email protected]
2 Лукьянцев Константин Ильич Ильич 12.05.1965 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей №21 Г.Иваново
Писарева Нина Юрьевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ Лицей №21 Г.Иваново
Лукьянцев Константин Ильич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).