ЗАЯВКА № 12482-4715 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Россошанский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Новокалитвенская средняя общеобразовательная школа Россошанского муниципального района Воронежской области
Краткое название МКОУ Новокалитвенская СОШ Россошанского муниципального района Воронежской области
Адрес 396635, Воронежская область, Россошанский район, с.Новая Калитва, ул.Мира, 1
Руководитель (директор) Пархоменко Лариса Николаевна
Телефон +7(473)9641083
Веб-сайт http:/nkalitva.lbihost.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кучак Виталий Алексеевич 11 21.02.2001 175 Защитник
2 Бывальцев Денис Владимирович 11 29.03.2001 177 Нападающий
3 Ремезов Вадим Николаевич 9 15.07.2003 171 Защитник
4 Бабенко Виктор Владимирович 9 25.10.2003 172 Нападающий
5 Истягин Максим Васильевич 9 27.04.2003 168 Нападающий
6 Мельников Матвей Александрович 8 06.07.2004 170 Центровой
7 Гугев Матвей Александрович 7 13.05.2005 166 Защитник
8 Бурмистров Данил Александрович 9 25.05.2003 172 Защитник
9 Тишковский Максим Александрович 9 18.09.2003 171 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Свирин Анатолий Николаевич 25.06.1952 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Новокалитвенская СОШ Россошанского муниципального района Воронежской области
Пархоменко Лариса Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Новокалитвенская СОШ Россошанского муниципального района Воронежской области
Свирин Анатолий Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).