Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 12482-4715
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Название клуба ШБК «Олимпиец»
Муниципальное образование Россошанский район
Населенный пункт село Новая калитва
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Новокалитвенская средняя общеобразовательная школа Россошанского муниципального района Воронежской области
Краткое название МКОУ Новокалитвенская СОШ Россошанского муниципального района Воронежской области
Адрес 396635, Воронежская область, Россошанский район, с.Новая Калитва, ул.Мира, 1
Руководитель (директор) Пархоменко Лариса Николаевна
Телефон +7(473)9641083
Веб-сайт http:/nkalitva.lbihost.ru
Адрес e-mail
nkalitva@yandex.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Кучак Виталий Алексеевич 11 21.02.2001 175 Защитник
2 Бывальцев Денис Владимирович 11 29.03.2001 177 Нападающий
3 Ремезов Вадим Николаевич 9 15.07.2003 171 Защитник
4 Бабенко Виктор Владимирович 9 25.10.2003 172 Нападающий
5 Истягин Максим Васильевич 9 27.04.2003 168 Нападающий
6 Мельников Матвей Александрович 8 06.07.2004 170 Центровой
7 Гугев Матвей Александрович 7 13.05.2005 166 Защитник
8 Бурмистров Данил Александрович 9 25.05.2003 172 Защитник
9 Тишковский Максим Александрович 9 18.09.2003 171 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав (сопровождающие лица)
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Свирин Анатолий Николаевич 25.06.1952 Тренер +7(920)4196465 nkalitva@yandex.ru
2
3
Я, нижеподписавшийся, подтверждаю, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель (директор) Подпись, печать
Пархоменко Лариса Николаевна

Дата регистрации заявки: 10.10.2018 г.