Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15831-776 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Центральный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДА МОСКВЫ «ШКОЛА № 2104 НА ТАГАНКЕ»
Краткое название ГБОУ Школа № 2104 На Таганке
Адрес Адрес: 109240 Москва, 1-й Котельнический Переулок, Дом 5
Руководитель (директор) Гусев Вячеслав Борисович
Телефон +7(495)9151563
Веб-сайт http://sch2104c.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Глушко Никита Сергеевич 10 26.09.2002 190 Нападающий
2 Машкин Александр Сергеевич 10 22.10.2002 170 Защитник
3 Полозков Дмитрий Георгиевич 10 30.05.2002 187 Нападающий
4 Саакян Арсен Гарегинович 10 27.01.2002 178 Нападающий
5 Ильичев Михаил Юрьевич 11 21.08.2001 170 Нападающий
6 Куренков Сергей Алексеевич 11 05.09.2001 185 Нападающий
7 Гладышев Руслан Павлович 9 03.04.2004 185 Нападающий
8 Любовный Илья Андреевич 9 30.09.2003 180 Нападающий
9 Бутчарт Алексей Граемович 10 11.02.2002 180 Разыгрывающий
10 Терентьев Олег Никитич 10 30.06.2002 185 Защитник
11 Шиманский Виктор Антонович 11 26.04.2001 170 Нападающий
12 Успенский Артем Андреевич 11 24.10.2001 180 Защитник
13 Никульшин Валентин Сергеевич 9 20.04.2003 160 Защитник
14 Одиноков Алексей Алексеевич 9 10.05.2003 170 Защитник
15 Кудрицкий Андрей Алексеевич 9 04.05.2003 180 Центровой
16 Синицын Максим Игоревич 10 17.06.2002 186 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лосев Александр Сергеевич 25.04.1985 Тренер [email protected]
2 Торопова Екатерина Алексеевна 12.02.1991 Помощник тренера [email protected]
3 Бариева Фирдаус Раисовна 03.06.1967 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ Школа № 2104 На Таганке
Гусев Вячеслав Борисович  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ Школа № 2104 На Таганке
Лосев Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).