ЗАЯВКА № 3174 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ленинский район города Иваново
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учрежнение Лицей №67
Краткое название МБОУ Лицей№67
Адрес 153013, ленинский район, улица Панина, д.21
Руководитель (директор) Дмитриева Елена Борисовна
Телефон +7(749)3256433
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Критов Роман Иванович 9 07.02.2003 170 Защитник
2 Шоронов Михаил Дмитриевич 10 25.08.2002 180 Легкий форвард
3 Баженов Никита Павлович 8 28.06.2004 168 Защитник
4 Кузнецов Илья Александрович 8 02.07.2004 158 Защитник
5 Сапрыкин Владислав Васильевич 8 24.07.2004 160 Разыгрывающий
6 Керимов Юсиф Наилевич 8 12.07.2004 163 Нападающий
7 Кузьмичев Владимир Андреевич 9 28.06.2002 184 Легкий форвард
8 Лопаткин Антон Алексеевич 8 12.09.2004 178 Центровой
9 Горбунов Максим Алексеевич 8 11.12.2004 174 Нападающий
10 Проскуро Даниил Валерьевич 8 18.06.2004 174 Тяжелый форвард
11 Никулин Виталий Алексеевич 8 25.09.2004 166 Разыгрывающий
12 Федосеев Тимур Сергеевич 7 11.06.2005 152 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Федосеева Людмила Александровна 21.06.1973 Главный тренер [email protected]
2 Волков Дмитрий Олегович 08.09.1988 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей№67
Дмитриева Елена Борисовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Лицей№67
Федосеева Людмила Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).