Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 1455 от 19.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Нижнеломовский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ СОШ с. Верхний Ломов им. И.И. Привалова
Краткое название МБОУ СОШ
Адрес ул. Школьная, д. 2
Руководитель (директор) Тетюшева Лариса Ивановна
Телефон +7(841)5456257
Веб-сайт http://schoolvl1.penz.eduru.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Перемышлин Алексей Юрьевич 11 10.06.2001 180 Нападающий
2 Перетрухин Владислав Сергеевич 11 24.02.2002 180 Центровой
3 Тюрин Даниил Алексеевич 11 22.04.2002 180 Защитник
4 Круглов Сергей Дмитриевич 11 22.01.2001 190 Разыгрывающий
5 Морозов Дмитрий Валентинович 11 27.01.2002 180 Защитник
6 Моксяков Артем Иванович 11 03.07.2001 175 Легкий форвард
7 Шейкин Владислав Олегович 11 03.12.2001 175 Тяжелый форвард
8 Горшков Сергей Владимирович 9 08.04.2003 180 Нападающий
9 Троицков Артем Алексеевич 9 17.06.2003 185 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лелявин Александр Владимирович 08.09.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ
Тетюшева Лариса Ивановна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ
Лелявин Александр Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).