ЗАЯВКА № 13290-4879 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Правдинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя Школа поселка Мозырь"
Краткое название МБОУ " СШ п. Мозырь"
Адрес 238416, калининградская область, Правдинский район, п. Мозырь, ул. Октябрьская 15
Руководитель (директор) Рамазанова Алла Александровна
Телефон +7(401)5772694
Веб-сайт school-mozyr.klgd.eduru.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Берговин Артем Алесандрович 9 07.12.2003 168 Центровой
2 Ефимов Александр Александрович 9 04.12.2003 170 Защитник
3 Колясников Даниил Дмитриевич 9 22.08.2002 164 Нападающий
4 Леонов Кирилл Сергеевич 9 16.12.2003 168 Нападающий
5 Гоголев Алексей Вячеславович 9 31.03.2004 164 Защитник
6 Калинин Арсен Багратович 8 04.04.2004 165 Центровой
7 Исаев Илья Игоревич 7 28.10.2005 170 Легкий форвард
8 Гзирян Рафик Вааганович 7 17.08.2005 164 Центровой
9 Шабловский Даниил Валентинович 7 05.01.2006 168 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тиханкова Светлана Васильевна 30.04.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ " СШ п. Мозырь"
Рамазанова Алла Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ " СШ п. Мозырь"
Тиханкова Светлана Васильевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).