ЗАЯВКА № 16471-3162 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Октябрьск
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа № 11 им. Героя Советского Союза Аипова Махмута Ильячевича городского округа Октябрьск Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ №11 Г.Октябрьск
Адрес 445241, Самарская Область, Г. Октябрьск, Ул. 3-го Октября,д.17
Руководитель (директор) Дунова Ольга Анатольевна
Телефон +7(464)641615
Веб-сайт школа11-октябрьск.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Городний Егор Валерьевич 8 13.03.2002 177 Нападающий
2 Ефимов Дмитрий Олегович 9 27.09.2002 167 Нападающий
3 Тимошенко Дмитрий Вячеславович 10 11.06.2001 170 Разыгрывающий
4 Крюков Кирилл Алексеевич 8 25.11.2001 166 Защитник
5 Попов Илья Вадимович 5 23.12.2004 175 Центровой
6 Каталов Арсений Витальевич 5 10.06.2004 160 Нападающий
7 Рауткин Евгений Александрович 5 19.03.2003 170 Защитник
8 Печуро Данила Михайлович 5 16.05.2005 170 Защитник
9 Яковлев Дмитрий Александрович 5 18.11.2005 165 Центровой
10 Шмелев Александр Павлович 9 07.05.2002 172 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Щербань Сергей Александрович 25.03.1988 Главный тренер [email protected]
2 Токарев Сергей Павлович 20.06.1957 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №11 Г.Октябрьск
Дунова Ольга Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ №11 Г.Октябрьск
Щербань Сергей Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).