ЗАЯВКА № 9138 от 06.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование Костромской район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Шунгенская средняя общеобразовательная школаимени Героя Советского Союза Г.И.Гузанова"
Краткое название МКОУ "Шунгенская СОШ"
Адрес с.Шунга, ул. Юбилейная 18 Б
Руководитель (директор) Коновалова Елена Александровна
Телефон +7(497)2668238
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Абрамов Артем Вадимович 11 09.03.2002 175 Нападающий
2 Антипичев Михаил Григорьевич 11 23.11.2001 173 Центровой
3 Бормотов Михаил Александрович 10 29.06.2002 183 Защитник
4 Беляков Даниил Валерьевич 9 24.07.2003 171 Центровой
5 Антонов Арсений Валерьевич 9 30.03.2004 173 Нападающий
6 Герасимов Матвей Алексеевич 11 24.07.2002 180 Центровой
7 Кукушкин Иван Иванович 10 11.12.2002 180 Разыгрывающий
8 Тюляндин Кирилл Сергеевич 11 26.06.2001 177 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Касаткина Ирина Борисовна 24.01.1984 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Шунгенская СОШ"
Коновалова Елена Александровна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Шунгенская СОШ"
Касаткина Ирина Борисовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).