Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 3204 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Амурская область
Муниципальное образование Город Благовещенск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Образовательное Учреждение "Школа №17 г.Благовещенск"
Краткое название МАОУ"Школа №17 г.Благовещенск"
Адрес Амурская обл. г. Благовещенск ул.Свободная 33
Руководитель (директор) Парфёнова Ирина Юрьевна
Телефон +7(416)526668
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Набока Дмитрий Владимирович 11 14.03.2001 182 Разыгрывающий
2 Жаров Владислав Юрьевич 10 25.04.2002 186 Нападающий
3 Битько Павел Владимирович 10 15.01.2002 190 Защитник
4 Куловеров Степан Евгеньевич 10 30.06.2002 186 Нападающий
5 Егоров Александр Юрьевич 8 02.12.2003 181 Центровой
6 Тырин Сергей Алексеевич 8 09.08.2004 172 Нападающий
7 Панов Вадим Александрович 8 10.01.2005 162 Нападающий
8 Самсонов Андрей Павлович 8 27.01.2004 163 Разыгрывающий
9 Чуприков Никита Дмитриевич 11 19.04.2001 178 Центровой
10 Данильк Максим Викторович 10 11.06.2002 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Булах Валерий Сергеевич 04.03.1963 Главный тренер [email protected]
2 Калугин Игорь Викторович 04.10.1974 Помощник тренера [email protected]
3 Крикунов Николай Васильевич 01.01.1963 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ"Школа №17 г.Благовещенск"
Парфёнова Ирина Юрьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ"Школа №17 г.Благовещенск"
Булах Валерий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).