Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5990 от 01.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Томская область
Муниципальное образование ЗАТО Северск
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Самусьский Лицей Имени Академика В. В. Пекарского"
Краткое название МБОУ "Самусьский Лицей"
Адрес 634501.ЗАТО Северск, Пекарского 31
Руководитель (директор) Иванов Олег Николаевич
Телефон +7(382)390575
Веб-сайт samuslicey.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Аникина Нелли Максимовна 9 14.12.2002 159 Разыгрывающий
2 Кузнецова Полина Ивановна 9 22.05.2002 172 Нападающий
3 Поданёва Анастасия Николаевна 11 12.10.2001 168 Разыгрывающий
4 Решетникова Светлана Сергеевна 11 01.04.2001 161 Нападающий
5 Шатова Виолетта Вячеславовна 9 11.02.2003 157 Нападающий
6 Миничева Яна Владимировна 10 19.10.2002 179 Центровой
7 Деревянкина Юлия Николаевна 8 11.05.2004 160 Защитник
8 Кузнецова Арина Васильевна 10 26.08.2002 168 Нападающий
9 Шумилова Анастасия Евгеньевна 8 02.04.2004 170 Защитник
10 Ильина Карина Артёмовна 10 22.01.2002 173 Центровой
11 Медведчикова Виктория Витальевна 9 12.03.2003 168 Защитник
12 Воронова Алёна Антоновна 8 26.02.2004 178 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ендальцев Александр Николаевич 13.04.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Самусьский Лицей"
Иванов Олег Николаевич  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ "Самусьский Лицей"
Ендальцев Александр Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).