ЗАЯВКА № 17676-88 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование город Екатеринбург Кировский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение Лицей № 130
Краткое название МАОУ Лицей "№ 130
Адрес 620049, Кировский район, ул.Студенческая,26
Руководитель (директор) Артемьева Ирина Александровна
Телефон +7(343)3740614
Веб-сайт www.lyceum130.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Некоз Владислав Андреевич 11 20.04.2001 181 Разыгрывающий
2 Черкасов Григорий Алексеевич 11 19.06.2001 185 Защитник
3 Мингалимов Кирилл Ринатович 10 27.01.2002 175 Нападающий
4 Шилов Дмитрий Юрьевич 10 25.10.2002 182 Защитник
5 Романов Максим Сергеевич 10 18.10.2001 180 Центровой
6 Тарасенко Данил Михайлович 11 26.02.2001 178 Защитник
7 Кауров Андрей Андреевич 10 24.12.2001 195 Центровой
8 Землянский Максим Александрович 10 14.08.2003 180 Защитник
9 Николаш Иван Милошевич 6 20.11.2005 170 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ведерникова Татьяна Викторовна 25.11.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ Лицей "№ 130
Артемьева Ирина Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ Лицей "№ 130
Ведерникова Татьяна Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).