ЗАЯВКА № 3958 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Юрьевецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное общеобразовательное учреждение "Средняя школа №1 им. А. С. Пушкина"
Краткое название МКОУ СШ №1 им. А.С. Пушкина
Адрес 155453, Юрьевецкий район, ул.Советская, д.103
Руководитель (директор) Груздева Зинаида Леонидовна
Телефон +7(493)3723091
Веб-сайт http://portal.iv-edu.ru/dep/mouojurevec/yuriveckiyrn_school1/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Барашков Егор Владимирович 11 02.12.2001 168 Защитник
2 Казнин Даниил Вячеславович 11 18.09.2001 172 Нападающий
3 Рукавишников Максим Михайлович 11 18.11.2001 174 Защитник
4 Клекин Илья Евгеньевич 11 04.07.2001 160 Разыгрывающий
5 Дмитриев Илья Александрович 9 02.06.2003 170 Нападающий
6 Карлышков Денис Сергеевич 10 23.06.2004 165 Центровой
7 Шумилов Никита Петрович 10 07.03.2003 160 Центровой
8 Харузин Кирилл Владимирович 9 22.01.2003 167 Центровой
9 Никифоров Никита Игоревич 9 06.04.2004 163 Центровой
10 Хохлов Кирилл Дмитриевич 10 14.10.2002 170 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Круглов Денис Анатольевич 04.04.1979 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СШ №1 им. А.С. Пушкина
Груздева Зинаида Леонидовна  
Подпись Печать
МКОУ СШ №1 им. А.С. Пушкина
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).