ЗАЯВКА № 630 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Ишимский район
Общеобразовательная организация
Полное название Гагаринская СОШ - филиал Новотравнинская ООШ
Краткое название Новотравнинская основная школа
Адрес Тюменская обл, Ишимский район, с.Новотравное, ул. Центральная 23
Руководитель (директор) Базилевич Майя Дирихановна
Телефон +7(345)5139173
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Михайлов Денис Александрович 11 14.04.2001 185 Нападающий
2 Михайлов Максим Александрович 11 14.04.2001 182 Нападающий
3 Криволапов Дмитрий Николаевич 11 02.02.2001 180 Разыгрывающий
4 Лохман Денис Сергеевич 11 04.07.2001 180 Защитник
5 Халитов Денис Вячеславович 9 28.12.2003 172 Легкий форвард
6 Кремер Юрий Витальевич 8 22.10.2004 170 Легкий форвард
7 Линдт Роман Викторович 9 23.04.2003 173 Защитник
8 Миргородских Кирилл Александрович 9 06.04.2003 184 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Фрицлер Сергей Владимирович 07.12.1973 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Новотравнинская основная школа
Базилевич Майя Дирихановна  
Подпись Печать
Тренер Новотравнинская основная школа
Фрицлер Сергей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).