Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5207 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Город Вичуга
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа №17 Городского Округа Вичуга Ивановская Область
Краткое название МБОУ СОШ №17
Адрес 155333 Город Вичуга, Улица Ленинградская Дом 48
Руководитель (директор) Мозуляк Татьяна Евгеньевна
Телефон +7(493)5425359
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouovich/vichuga_school17 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Байков Николай Николаевич 11 13.12.2001 176 Защитник
2 Блинов Даниил Алексеевич 11 23.12.2001 177 Нападающий
3 Луньков Семён Сергеевич 11 01.09.2001 176 Защитник
4 Шаров Даниил Сергеевич 11 13.06.2001 180 Нападающий
5 Неведомый Иван Александрович 11 14.01.2002 177 Центровой
6 Фонарёв Даниил Сергеевич 11 21.06.2001 178 Нападающий
7 Букин Дмитрий Сергеевич 11 08.06.2001 182 Защитник
8 Мочалов Евгений Алексеевич 10 13.02.2002 182 Центровой
9 Соколов Владимир Евгеньевич 9 14.04.2003 181 Центровой
10 Смирнов Денис Александрович 9 19.06.2003 180 Нападающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Стойков Сергей Николаевич 19.12.1954 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ №17
Мозуляк Татьяна Евгеньевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ №17
Стойков Сергей Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).