ЗАЯВКА № 14740-3419 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Черняховский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа № 1 им. В.У.Пана» города Черняховска Калининградской области
Краткое название МАОУ «СОШ №1 г.Черняховска им. В.У.Пана»
Адрес 238150, РФ, Калининградская область, г. Черняховск, ул. Гагарина, д.26
Руководитель (директор) Анучина Людмила Ивановна
Телефон +7(401)4133620
Веб-сайт pestalozzischoo.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мозговой Михаил Михайлович 8 06.06.2004 170 Нападающий
2 Матросов Дмитрий Сергеевич 9 05.07.2003 169 Центровой
3 Суслов Никита Александрович 9 20.04.2002 180 Защитник
4 Рагузин Дмитрий Максимович 10 13.01.2003 185 Центровой
5 Цыкунов Максим Юрьевич 10 26.04.2002 169 Разыгрывающий
6 Шац Роман Владимирович 10 25.11.2002 173 Защитник
7 Хроменок Александр Артёмович 10 16.04.2002 170 Разыгрывающий
8 Вердаев Михаил Георгиевич 10 16.01.2002 170 Защитник
9 Кумов Максим Сергеевич 11 04.12.2001 188 Центровой
10 Журавлев Андрей Геннадьевич 11 23.09.2001 171 Центровой
11 Привалов Аким Сергеевич 11 23.07.2002 182 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Башлык Роман Александрович 01.10.1970 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ «СОШ №1 г.Черняховска им. В.У.Пана»
Анучина Людмила Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ «СОШ №1 г.Черняховска им. В.У.Пана»
Башлык Роман Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).