ЗАЯВКА № 14121-782 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Город Калининград, Московский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Образовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №16 Калининград
Краткое название МАОУ СОШ № 16
Адрес 236039 г.Калининград , р-н Московский, ул. Багратиона, дом 107 а
Руководитель (директор) Мишин Олег Дмитриевич
Телефон +7(952)0567733
Веб-сайт http://school.baltinform.ru/p.school.php?id=53 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ивахович Дмитрий Сергеевич 11 19.08.2001 196 Легкий форвард
2 Попов Дмитрий Михайлович 11 30.03.2001 175 Защитник
3 Федосеев Даниил Сергеевич 11 12.10.2001 170 Разыгрывающий
4 Дерюгин Родион Сергеевич 11 09.06.2001 192 Нападающий
5 Ковалевский Данила Викторович 11 25.09.2001 204 Центровой
6 Алешин Кирилл Евгеньевич 11 13.08.2001 169 Центровой
7 Казюра Александр Роман 11 25.03.2002 169 Разыгрывающий
8 Хмельницкий Глеб Сереевич 10 05.07.2001 182 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Логунова Наталья Георгиевна 18.01.1967 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ № 16
Мишин Олег Дмитриевич  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ № 16
Логунова Наталья Георгиевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).