ЗАЯВКА № 11127 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Новокуйбышевск
Общеобразовательная организация
Полное название государственного бюджетного образовательного учреждения средняя общеобразовательная школа №3 города Новокуйбышевска
Краткое название ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Адрес г. Новокуйбышевск улица Фрунзе 22
Руководитель (директор) Иванушкина Тамара Александровна
Телефон +7(846)3562091
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Шияпов Денис Александрович 8 20.12.2002 165 Защитник
2 Матвеев Сергей Александрович 10 07.09.2002 167 Центровой
3 Антанюк Александр Владимирович 11 27.02.2001 170 Центровой
4 Семенов Никита Вячеславович 11 15.10.2001 173 Центровой
5 Шевченко Алексей Артемович 11 09.11.2001 178 Центровой
6 Сережкин Дмитрий Андреевич 11 01.10.2001 165 Центровой
7 Лысенко Никита Русланович 11 09.10.2001 178 Защитник
8 Суслов Даниил Евгеньевич 11 06.07.2001 167 Нападающий
9 Кутузов Иван Владимирович 11 17.12.2001 156 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бурмистров Николай Константинович 26.06.1948 Тренер [email protected]
2 Федореев Игорь Александрович 15.10.1964 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Иванушкина Тамара Александровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Бурмистров Николай Константинович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).