Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 11127 от 09.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Город Новокуйбышевск

Общеобразовательная организация

Полное название	государственного бюджетного образовательного учреждения средняя общеобразовательная школа №3 города Новокуйбышевска
Краткое название	ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Адрес	г. Новокуйбышевск улица Фрунзе 22
Руководитель (директор)	Иванушкина Тамара Александровна
Телефон	+7(846)3562091
Веб-сайт		Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Шияпов	Денис	Александрович	8	20.12.2002	165	Защитник
2	Матвеев	Сергей	Александрович	10	07.09.2002	167	Центровой
3	Антанюк	Александр	Владимирович	11	27.02.2001	170	Центровой
4	Семенов	Никита	Вячеславович	11	15.10.2001	173	Центровой
5	Шевченко	Алексей	Артемович	11	09.11.2001	178	Центровой
6	Сережкин	Дмитрий	Андреевич	11	01.10.2001	165	Центровой
7	Лысенко	Никита	Русланович	11	09.10.2001	178	Защитник
8	Суслов	Даниил	Евгеньевич	11	06.07.2001	167	Нападающий
9	Кутузов	Иван	Владимирович	11	17.12.2001	156	Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Бурмистров Николай Константинович	26.06.1948	Тренер	[email protected]
2	Федореев Игорь Александрович	15.10.1964	Главный тренер	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Иванушкина Тамара Александровна	Подпись Печать

Тренер	ГБОУ СОШ № 3 г.Новокуйбышевска
Бурмистров Николай Константинович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).