Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16045-4432 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Токаревский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения Токаревской средней общеобразовательной школы № 1 в селе Троицкий Росляй
Краткое название Филиал МБОУ ТСОШ № 1 в с. Троицкий Росляй
Адрес 393560 Токаревский район, ул. Школьная, дом 1
Руководитель (директор) Нефедова Ольга Викторовна
Телефон +7 4755732196
Веб-сайт trrosley.68edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Каширин Роман Николаевич 11 01.10.2001 175 Нападающий
2 Курганов Максим Геннадьевич 10 15.05.2003 170 Защитник
3 Кухарев Алексей Алексеевич 11 06.06.2001 191 Нападающий
4 Шулюпин Алексей Юрьевич 11 08.07.2001 172 Разыгрывающий
5 Шулюпин Сергей Юрьевич 11 08.07.2001 185 Нападающий
6 Симонов Артем Александрович 10 07.07.2002 180 Защитник
7 Фарыкин Даниил Сергеевич 8 15.09.2004 157 Центровой
8 Семенов Степан Иванович 9 19.10.2003 165 Защитник
9 Козылов Дмитрий Вячеславович 9 03.06.2003 165 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сафронов Роман Владимирович 10.02.1977 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Филиал МБОУ ТСОШ № 1 в с. Троицкий Росляй
Нефедова Ольга Викторовна  
Подпись Печать
Тренер Филиал МБОУ ТСОШ № 1 в с. Троицкий Росляй
Сафронов Роман Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).