ЗАЯВКА № 13903-2896 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Полевской»
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Полевского городского округа «Средняя общеобразовательная школа № 1» имени Героя Советского Союза Н.В. Кологойды
Краткое название МБОУ ПГО "СОШ № 1" имени Героя Советского Союза Н.В. Кологойды
Адрес 623391 Свердловская область, Город Полевской, Улица Малышева, 65
Руководитель (директор) Григорьева Наталья Валерьевна
Телефон +7(343)5020950
Веб-сайт www.school-eko-1.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бахтиев Иван Алексеевич 9 20.04.2003 170 Нападающий
2 Макаренко Михаил Вячеславович 9 14.06.2003 166 Нападающий
3 Порохин Вадим Михайлович 9 15.04.2003 162 Нападающий
4 Филютич Владимир Викторович 9 10.06.2003 175 Центровой
5 Сурков Максим Юрьевич 9 22.03.2003 175 Защитник
6 Чипуштанов Артем Андреевич 9 26.03.2003 166 Нападающий
7 Беляев Владимир Андреевич 8 27.06.2004 164 Защитник
8 Лавров Кирилл Игоревич 8 14.12.2003 166 Защитник
9 Макушев Артём Леонидович 8 29.09.2004 163 Центровой
10 Пиминов Алексей Павлович 8 11.09.2004 163 Нападающий
11 Шахмин Максим Александрович 8 10.12.2004 158 Нападающий
12 Чистяков Тимофей Игоревич 8 17.02.2005 164 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чижевская Татьяна Федоровна 10.07.1958 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ПГО "СОШ № 1" имени Героя Советского Союза Н.В. Кологойды
Григорьева Наталья Валерьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ ПГО "СОШ № 1" имени Героя Советского Союза Н.В. Кологойды
Чижевская Татьяна Федоровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).