ЗАЯВКА № 16930-947 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тверская область
Муниципальное образование Город Тверь Заволжский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Образовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа №21"
Краткое название МОУ СОШ №21
Адрес 170003, Ул. Петербургское Шоссе, Д. 42
Руководитель (директор) Директор МОУ СОШ №21 Савченко Галина Николаевна
Телефон +7(482)2555138
Веб-сайт www.school.tver.ru/school/21 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тимохин Семён Алексеевич 9 03.06.2003 190 Нападающий
2 Рыженков Александр Викторович 9 20.07.2003 182 Центровой
3 Крылов Максим Дмитриевич 10 30.03.2002 179 Защитник
4 Громоздин Матвей Андреевич 10 19.11.2002 177 Защитник
5 Нигметуллов Антон Александрович 11 10.03.2001 189 Нападающий
6 Стабронник Иван Дмитриевич 11 03.11.2001 183 Центровой
7 Пашков Артём Михайлович 11 30.10.2001 178 Защитник
8 Кожухарь Никита Евгеньевич 11 18.04.2001 180 Нападающий
9 Михайлов Вадим Андреевич 11 21.04.2001 189 Центровой
10 Стариков Леонид Валерьевич 11 18.04.2001 183 Нападающий
11 Михайлов Алексей Вячеславович 10 18.06.2002 170 Защитник
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Дворцова Людмила Ивановна 09.02.1959 Тренер [email protected]
2 Большаков Михаил Сергеевич 13.04.1986 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ №21
Директор МОУ СОШ №21 Савченко Галина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МОУ СОШ №21
Дворцова Людмила Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).