Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 13966-6612 от 11.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Самарская область

Муниципальное образование	Алексеевский район

Общеобразовательная организация

Полное название	Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательная школа с. Герасимовка муниципального района Алексеевский Самарской области
Краткое название	ГБОУ СОШ с. Герасимовка
Адрес	446645 Алексеевский район ул. Школьная, д. 16
Руководитель (директор)	Саяпина Нина Алексеевна
Телефон	+7(846)7154146
Веб-сайт	gerasimovka.ru/wordpress/	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Иванов	Алексей	Алексеевич	11	10.05.2001	183	Центровой
2	Гладышев	Иван	Павлович	10	09.02.2001	174	Защитник
3	Сысоев	Максим	Сергеевич	11	30.01.2001	175	Защитник
4	Шабалов	Денис	Алексеевич	8	14.02.2004	175	Нападающий
5	Моргунов	Данил	Сергеевич	8	15.11.2004	181	Центровой
6	Глебов	Евгений	Алексеевич	8	06.10.2004	166	Защитник
7	Дикарев	Максим	Сергеевич	8	06.06.2004	170	Нападающий
8	Буров	Илья	Артемович	9	25.08.2004	160	Защитник
9	Шорников	Владислав	Владимирович	8	17.04.2004	156	Нападающий
10	Голубов	Захар	Иванович	8	27.01.2004	157	Нападающий
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Фамутдинов Федор Равильевич	20.04.1960	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	ГБОУ СОШ с. Герасимовка
Саяпина Нина Алексеевна	Подпись Печать

Тренер	ГБОУ СОШ с. Герасимовка
Фамутдинов Федор Равильевич	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).