ЗАЯВКА № 12630-2641 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Кировская область
Муниципальное образование Оричевский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное общеобразовательное казенное учреждение Лугоболотная средняя общеобразовательная школа п. Юбилейный Оричевского района Кировской области
Краткое название Лугоболотная средняя школа
Адрес 612097 Оричевский район, п. Юбилейный д.30
Руководитель (директор) директор Шарова .Ю.В.
Телефон +7(833)5461522
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бакулин Илья Валерьевич 11 09.10.2001 175 Нападающий
2 Трефилов Даниил Александрович 11 31.01.2001 175 Защитник
3 Петухов Артем Николаевич 11 22.05.2001 170 Нападающий
4 Кислицин Тимофей Иванович 11 13.08.2001 180 Нападающий
5 Вахонин Алексей Васильевич 9 03.12.2002 185 Центровой
6 Мокрушин Никита Сергеевич 8 03.02.2004 175 Центровой
7 Замятин Артем Андреевич 8 07.05.2004 175 Защитник
8 Рассохин Василий Сергеевич 7 08.04.2005 170 Разыгрывающий
9 Попыванов Александр Васильевич 7 17.05.2005 170 Разыгрывающий
10 Патрушев Сергей Владимирович 7 12.09.2005 170 Разыгрывающий
11 Шишкин Артем Сергеевич 7 30.05.2005 175 Защитник
12 Ситников Роман Андреевич 7 26.10.2004 170 Защитник
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бакулина Елена Алексеевна 28.01.1974 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Лугоболотная средняя школа
директор Шарова .Ю.В.  
Подпись Печать
Главный тренер Лугоболотная средняя школа
Бакулина Елена Алексеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).