ЗАЯВКА № 13560-4945 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Кизеловский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение основная общеобразовательная школа № 12
Краткое название МБОУ ООШ № 12
Адрес Пермский край, город Кизел, Переулок Капитальный, 8
Руководитель (директор) Парамонова Наталья Александровна
Телефон +7(342)5543825
Веб-сайт sk12kizel.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Копылов Егор Денисович 9 21.12.2002 168 Разыгрывающий
2 Кондратюк Александр Александрович 9 07.06.2001 170 Защитник
3 Абдуллин Самат Ильсурович 9 12.06.2001 173 Защитник
4 Коробов Анатолий Сергеевич 8 05.09.2003 169 Нападающий
5 Ковалев Илья Александрович 9 07.10.2001 159 Легкий форвард
6 Климчук Сергей Сергеевич 8 29.11.2003 155 Разыгрывающий
7 Мальцев Даниил Игоревич 9 01.03.2001 152 Нападающий
8 Пермяков Даниил Андреевич 9 09.04.2002 164 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Салихов Руслан Альбертович 21.12.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ ООШ № 12
Парамонова Наталья Александровна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ ООШ № 12
Салихов Руслан Альбертович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).