Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13950-438 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Тамбовская область
Муниципальное образование Город Тамбов
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Лицей №21"
Краткое название МАОУ "Лицей №21"
Адрес Ф. Энгельса дом 73
Руководитель (директор) Рудник Вера Георгиевна
Телефон +7(475)2711568
Веб-сайт licey21.68edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лошаков Константин Дмитриевич 9 08.01.2003 179 Центровой
2 Анохин Илья Юрьевич 9 18.04.2003 182 Центровой
3 Хордыков Матвей Игоревич 9 01.10.2003 176 Разыгрывающий
4 Панков Артем Дмитриевич 9 28.08.2003 178 Защитник
5 Михейкин Дмитрий Сергеевич 9 18.08.2003 180 Защитник
6 Видюков Никита Владимирович 9 09.09.2003 179 Центровой
7 Калужских Глеб Олегович 9 08.07.2003 185 Нападающий
8 Комбаров Максим Юрьевич 9 27.12.2003 178 Разыгрывающий
9 Михеев Вячеслав Алексеевич 9 12.10.2003 180 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Милосердов Виталий Анатольевич 09.03.1983 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Лицей №21"
Рудник Вера Георгиевна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ "Лицей №21"
Милосердов Виталий Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).