Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12360-3104 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Воронежская область
Муниципальное образование Бутурлиновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казенное общеобразовательное учреждение Пузевская средняя общеобразовательная школа
Краткое название МКОУ Пузевская СОШ
Адрес 397525 Бутурлиновский район, улица Ленина, 103
Руководитель (директор) Горлова Татьяна Петровна
Телефон +7(473)6146372
Веб-сайт pusevososh.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гайдуков Владимир Юрьевич 9 28.07.2002 166 Разыгрывающий
2 Попов Максим Петрович 9 18.09.2002 165 Нападающий
3 Степанов Александр Николаевич 9 26.03.2003 171 Нападающий
4 Шатский Илья Дмитриевич 9 11.01.2003 178 Нападающий
5 Горлов Алексей Иванович 10 12.08.2001 176 Защитник
6 Рягузов Иван Николаевич 10 11.03.2002 175 Защитник
7 Любушкин Павел Иванович 10 12.06.2002 153 Разыгрывающий
8 Серебрянский Дмитрий Николаевич 9 30.06.2003 175 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Голощапов Павел Владимирович 01.01.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Пузевская СОШ
Горлова Татьяна Петровна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Пузевская СОШ
Голощапов Павел Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).