ЗАЯВКА № 4776 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Ленинградская область
Муниципальное образование Кингисеппский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение "Кингисеппская гимназия"
Краткое название МБОУ "Кингисеппская гимназия"
Адрес Ленинградская обл., г. Кингисепп, ул. Ковалевского дом 11
Руководитель (директор) Симонова Людмила Дмитриевна
Телефон +7(881)3753243
Веб-сайт www.kingim7.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Попов Ростислав Сергеевич 9 01.03.2003 184 Нападающий
2 Тренин Герман Евгеньевич 9 08.10.2003 176 Защитник
3 Музалев Роман Валерьевич 9 21.02.2003 196 Центровой
4 Иванов Дмитрий Алексеевич 9 16.04.2003 178 Легкий форвард
5 Имамов Эльдар Робертович 9 17.03.2003 188 Защитник
6 Назин Дмитрий Владимирович 9 24.04.2003 190 Тяжелый форвард
7 Никитко Станислав Сергеевич 9 02.01.2003 185 Нападающий
8 Алексеев Тимофей Антонович 9 25.10.2002 170 Разыгрывающий
9 Щепелин Артем Алексеевич 11 16.05.2001 188 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Патрилюк Марина Борисовна 19.02.1968 Тренер [email protected]
2 Шамова Светлана Александровна 15.01.1977 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Кингисеппская гимназия"
Симонова Людмила Дмитриевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Кингисеппская гимназия"
Патрилюк Марина Борисовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).