Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17412-2 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование город Березники
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательных учреждение средняя общеобразовательных школа 12
Краткое название МАОУ СОШ 12
Адрес Свердлова 23а
Руководитель (директор) Баранов Наталья Анатольевна
Телефон +7(992)2149460
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Галиев Никита Данилович 8 10.01.2004 154 Разыгрывающий
2 Окулов Кирилл Михайлович 6 21.12.2005 150 Разыгрывающий
3 Путилов Алексей Аркадьевич 8 31.03.2004 173 Центровой
4 Никифоров Николай Серггеевич 8 05.11.2004 157 Защитник
5 Хохлявин Леонид Александрович 8 24.07.2004 169 Центровой
6 Агафонов Владислав Витальевич 8 12.07.2004 168 Нападающий
7 Надымов Савелий Сергеевич 5 08.11.2006 140 Защитник
8 Мартюшев Георгий Алексеевич 5 09.03.2007 149 Защитник
9 Клещев Егор Максимович 5 18.05.2007 140 Защитник
10 Гладков Савва Михайлович 5 17.07.2007 140 Защитник
11 Киркунов Егор Александрович 5 02.07.2007 145 Разыгрывающий
12 Мехоношин Арсений Сергеевич 5 08.04.2008 154 Центровой
13 Андреев Ярослав Андреевич 5 12.06.2007 158 Центровой
14 Один Родион Даниилович 5 09.06.2007 159 Центровой
15 Перекрестов Арсений Станиславович 5 12.04.2007 159 Центровой
16 Павлов Константин Александрович 5 09.11.2007 145 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Киселева Рушания Рявкатевна 14.06.1988 Главный тренер [email protected]
2 Киселев Василий Олегович 20.12.1987 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ 12
Баранов Наталья Анатольевна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ СОШ 12
Киселева Рушания Рявкатевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).