ЗАЯВКА № 4440 от 28.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Лукояновский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал Муниципального бюджетного общеобразовательного учреждения Ульяновской средней школы-Шандровская основная школа
Краткое название Филиал МБОУ Ульяновской СШ-Шандровская ОШ
Адрес 607833 Лукояновский Центральная 3
Руководитель (директор) Маркина Евгения Валерьевна
Телефон +7(831)9655136
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Горобец Михаил Васильевич 9 01.06.2003 178 Нападающий
2 Бадлин Даниил Михайлович 9 05.11.2003 169 Защитник
3 Куманеев Вадим Яковлевич 9 23.04.2004 164 Нападающий
4 Кузнецов Дмитрий Алексеевич 7 21.06.2005 167 Защитник
5 Варенцов Руслан Рустамович 7 07.09.2005 170 Защитник
6 Смолькин Никита Александрович 7 16.08.2005 172 Центровой
7 Рябоев Андрей Викторович 8 29.07.2004 171 Центровой
8 Пергаев Олег Александрович 6 13.10.2006 173 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Волков Иван Эдуардович 03.06.1986 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Филиал МБОУ Ульяновской СШ-Шандровская ОШ
Маркина Евгения Валерьевна  
Подпись Печать
Тренер Филиал МБОУ Ульяновской СШ-Шандровская ОШ
Волков Иван Эдуардович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).