ЗАЯВКА № 17842-590 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование город Калуга, Московский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение 'Средняя общеобразовательная школа 17'
Краткое название МБОУ СОШ 17
Адрес 248021, г. Калуга ул. К. Либкнехта д.1
Руководитель (директор) Помазков Василий Викторович
Телефон +7(484)2558005
Веб-сайт Sch17klg.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пыкина Полина Павловна 11 14.11.2001 167 Нападающий
2 Баклашкина Ксения Вадимовна 10 22.04.2002 187 Нападающий
3 Одинец Ксения Олеговна 10 19.05.2002 167 Центровой
4 Шуралева Екатерина Андреевна 11 24.07.2001 165 Разыгрывающий
5 Шипачева Ульяна Дмитриевна 9 27.09.2003 165 Нападающий
6 Переярченкова Екатерина Максимовна 10 17.11.2002 168 Центровой
7 Костина Татьяна Владимировна 11 13.03.2001 170 Центровой
8 Егорова Елизавета Сергеевна 10 29.10.2002 162 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Жуков Сергей Викторович 28.06.1981 Тренер [email protected]
2 Горелов Владимир Иванович 22.02.1962 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ 17
Помазков Василий Викторович  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СОШ 17
Жуков Сергей Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).