Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15216-8975 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Приморский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 630 Приморского района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ школа № 630
Адрес ул. Мебельная дом 21 корпус 3 литер А
Руководитель (директор) Иващенко Людмила Егоровна
Телефон +7(812)2460410
Веб-сайт school630spb.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Самолетов Даниил Владимирович 8 22.01.2003 178 Защитник
2 Курнышев Константин Станиславович 8 15.04.2004 170 Легкий форвард
3 Пак Анатолий Константинович 8 18.11.2003 165 Защитник
4 Бочков Илья Сергеевич 8 21.02.2004 168 Разыгрывающий
5 Трофимов Евгений Александрович 10 25.04.2002 189 Центровой
6 Игнашев Борис Дмитриевич 10 24.12.2001 173 Легкий форвард
7 Стариков Александр Витальевич 10 13.06.2002 183 Нападающий
8 Тищенко Максим Алексеевич 8 15.10.2004 170 Защитник
9 Балагуров Александр Павлович 8 03.08.2004 170 Нападающий
10 Тимершин Руслан Михайлович 8 03.01.2005 167 Защитник
11 Ледовский Даниил Витальевич 8 18.06.2004 185 Центровой
12 Морозов Максим Станиславович 10 30.04.2002 187 Защитник
13 Хитров Андрей Дмитриевич 8 09.09.2004 170 Разыгрывающий
14 Алфимов Даниил Сергеевич 8 25.09.2004 181 Центровой
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кашина Яна Викторовна 02.01.1973 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа № 630
Иващенко Людмила Егоровна  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ школа № 630
Кашина Яна Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).