ЗАЯВКА № 16431-9159 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Удмуртская Республика
Муниципальное образование Игринский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение Лонки-Ворцынская основная общеобразовательная школа
Краткое название МБОУ Лонки-Ворцынская ООШ
Адрес 427165, Удмуртская Республика, Игринский район, д. Лонки-Ворцы, ул. Северная, дом 11
Руководитель (директор) Чиркова Ольга Геннадьевна
Телефон +7(341)3462338
Веб-сайт http://ciur.ru/igr/igr_olv/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Васильев Александр Дмитриевич 8 12.03.2005 174 Разыгрывающий
2 Касаткин Роман Васильевич 8 19.08.2004 161 Нападающий
3 Максимов Антон Владимирович 8 15.12.2004 164 Центровой
4 Русских Данил Сергеевич 8 24.04.2004 178 Защитник
5 Фофанов Игорь Сергеевич 6 31.08.2006 146 Нападающий
6 Корепанов Максим Александрович 6 22.03.2006 158 Тяжелый форвард
7 Брызгалов Кирилл Иванович 6 05.10.2006 138 Легкий форвард
8 Антонов Ярослав Константинович 6 21.11.2006 138 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 МАРКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА 13.04.1969 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лонки-Ворцынская ООШ
Чиркова Ольга Геннадьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Лонки-Ворцынская ООШ
МАРКОВА ЕЛЕНА АЛЕКСЕЕВНА  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).