ЗАЯВКА № 10664 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Тольятти Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОРОДСКОГО ОКРУГА ТОЛЬЯТТИ "ШКОЛА С УГЛУБЛЕННЫМ ИЗУЧЕНИЕМ ОТДЕЛЬНЫХ ПРЕДМЕТОВ № 21"
Краткое название МБУ "Школа № 21"
Адрес 445004, центральный р-н, б-р 50 лет Октября,23
Руководитель (директор) Королёва Лариса Владимировна
Телефон +7(848)2708822
Веб-сайт http://school21.tlt/ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Забродина Анастасия Сергеевна 8 18.10.2003 175 Центровой
2 Сайгушева Джасмин Турсуновна 8 14.01.2004 170 Защитник
3 Кокорина Алина Алексеевна 8 18.03.2004 166 Защитник
4 Герасимова Даниэла Ивановна 9 02.01.2003 170 Нападающий
5 Анесян Венера Мисаковна 11 04.10.2001 167 Нападающий
6 Медведева Яна Владимировна 11 16.12.2001 181 Центровой
7 Мухина Надежда Владиславовна 9 12.06.2002 165 Защитник
8 Воронкова Виктория Максимовна 7 11.10.2005 172 Центровой
9 Сумарокова Анастасия Алексеевна 10 27.10.2002 170 Нападающий
10 Атанова Вероника Алексеевна 9 15.06.2003 175 Защитник
11 Кирилова Татьяна Витальевна 9 24.07.2003 175 Центровой
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Белинский Дмитрий Александрович 06.04.1991 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБУ "Школа № 21"
Королёва Лариса Владимировна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБУ "Школа № 21"
Белинский Дмитрий Александрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).