ЗАЯВКА № 15859-9078 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Петродворцовый район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное образовательное учреждение Петергофская гимназия императора Александра ll
Краткое название ГИАll
Адрес проспект. Санкт-Петербургский 43, Петергоф
Руководитель (директор) Моисеенко Инна Петровна
Телефон +7(812)4506907
Веб-сайт pgia2.edu.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Афанасьев Владислав Сергеевич 9 14.05.2003 175 Центровой
2 Снисаренко Даниил Юрьевич 11 05.05.2001 185 Нападающий
3 Ткачук Александр Юрьевич 11 05.09.2001 180 Защитник
4 Воробьев Владислав Денисович 11 10.02.2001 179 Разыгрывающий
5 Метлушко Олег Андреевич 11 08.07.2001 172 Легкий форвард
6 Гаврилов Даннил Андреевич 10 20.05.2002 182 Центровой
7 Смирнов Максим Михайлович 10 06.02.2002 186 Нападающий
8 Рудаков Игорь Алексеевич 10 05.11.2002 179 Центровой
9 Пилипенко Павел Геннадьевич 9 19.03.2003 172 Разыгрывающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Михайлов Андрей Евгеньевич 02.04.1986 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГИАll
Моисеенко Инна Петровна  
Подпись Печать
Помощник тренера ГИАll
Михайлов Андрей Евгеньевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).