ЗАЯВКА № 7641 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Город Новоульяновск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение Приволжская общеобразовательная школа
Краткое название МОУ Приволжская ОШ
Адрес 433308 г. Новоульяновск п. Липки ул. Ленина д.17
Руководитель (директор) Максименкова Валентина Николаевна
Телефон +7(842)5570588
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Загитов Альберт Рамильевич 9 28.10.2003 162 Защитник
2 Овченков Юрий Игорьевич 6 23.06.2006 169 Защитник
3 Медведев Валерий Анатольевич 9 12.09.2003 165 Нападающий
4 Петров Арсений Игоревич 9 25.08.2003 166 Разыгрывающий
5 Захаревич Александр Михайлович 8 12.09.2004 179 Нападающий
6 Панюхин Денис Алексеевич 5 09.04.2006 156 Защитник
7 Иванов Иван Николаевич 8 19.01.2005 175 Нападающий
8 Яковлев Дмитрий Витальевич 7 17.11.2005 155 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Мочалов Федор Павлович 17.10.1954 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ Приволжская ОШ
Максименкова Валентина Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ Приволжская ОШ
Мочалов Федор Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).